- короткого действия (строфантин).
- IIВ – усиление трансмембранного притока натрия через вольтаж чувствительные натриевые каналы (LPJ 201-106). Но их не применяют в клинике из-за общей токсичности, хотя они и обладают ещё вазодилатацией.
III класс – препараты этого класса усиливают чувствительность миофиламентов к кальцию.
Это такие новые препараты как левосимедан, пимодендан, сульфамазол, адибендан. В этот класс относят ещё и такие метилксантины как кофеин, теофиллин. Левосимендан сочетает эффекты сенситизации кальция и небольшого торможения ФДЭ III, что может приводить к вазодилатации и укорочению механической систолы.
IV класс - препараты, удлиняющие реполяризацию, усиливающие сократимость. (Альмокалант, веснарион, дофетилид). Вызывают накопление кальция в миокарде и частично ингибируют фосфодиэстеразу III (ФДЭ III). Веснарион урежает сердечный ритм и уменьшает летальность больных с ХСН.
ОСОБЕННОСТИ ВЫБОРА КОНКРЕТНЫХ ФАРМАКОЛОГИЧЕСКИХ ГРУПП
Я выбрал для лечения ИАПФ. Ингибируя тканевую ренин-ангиотензиновую систему сердца, предупреждают гипертрофию миокарда и дилатацию левого желудочка и способствуют их обратному развитию (кардиопротективное действие). Оказывают натрийуретическое и сосудорасширяющее действие и улучшают почечный кровоток.
Калийсберегающие диуретики. Увеличивают выведение ионов натрия и воды, одновременно уменьшают выведение ионов калия и магния. Основные показания к назначению: задержка жидкости в организме, ХСН, ИБС.
β-адреноблокаторы. Уменьшают число и тяжесть приступов стенокардии и улучшают переносимость физической нагрузки, увеличивают конечное диастолическое давление в левом желудочке, уменьшают потребность миокарда в кислороде и урежают ЧСС.
Периферические вазодилататоры (нитраты и нитратоподобные средства). Преимущественно воздействуют на венозные сосуды — за счет расширения периферических вен уменьшают венозный возврат к сердцу. Расширяя артериолы, снижают ОПСС, систолическое и среднее АД. В результате уменьшения пред- и постнагрузки на сердце снижают потребность миокарда в кислороде.
Антикоагулянты непрямого действия. Применяются для профилактики тромбоза и тромбоэмболии после инфаркта миокарда и при мерцании предсердий.
Статины. Снижают синтез холестерина и тем самым нормализуют липидный фон крови. В терапии ХСН основное предпочтение отводится плеотропным эффектам направленными на восстановление эндотелия и улучшение коронарного кровотока.
ОСОБЕННОСТИ ВЫБОРА КОНКРЕТНОГО ПРЕПАРАТА
Для лечения заболеваний сердца я выбрал ИАПФ – фозиноприл, т. к. у пожилых пациентов не отмечается выраженных изменений фармакокинетических параметров и при отсутствии заболеваний печени и почек, сопровождающихся снижением их функций, не требуется корректировки доз. Калийсберегающий диуретик - верашпирон. Увеличивает отток мочи при хроническом пиелонефрите.
β1-адреноблокатор – метопролол. Является липофильным препаратом, а потому выводится в основном через ЖКТ. Имеет широкий гемодинамический профиль, сходный с сердечными гликозидами. В отличие от неселективных бета-адреноблокаторов при назначении в средних терапевтических дозах оказывает менее выраженное влияние на органы, содержащие β2-адренорецепторы (поджелудочная железа, скелетные мышцы, гладкая мускулатура периферических артерий, бронхов и матки) и на углеводный обмен.
Периферический вазодилататор – изосорбида мононитрат. Является активным метаболитом изосорбида динитрата. Оказывает длительный эффект, обладает высокой биодоступностью,
Антикоагулянт непрямого действия – варфарин. Доза препарата принимается 1 раз в сутки, что удобно. Относительная простота химического строения приводит минимизации побочных эффектов по сравнению с другими представителями группы кумаринов.
Гиполипидемический препарат – флувастатин. Обладает выраженными плеотропными эффектами. Нормализует соотношение между процессами вазоконстрикции и вазодилатации.
Анализы мочи хорошие и поэтому антибиотикотерапию мы не применяем.
КЛИНИКО – ФАРМАКОЛОГИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА ПРЕПАРАТОВ
Верошпирон (Verospiron).
Лекарственный препарат: SPIRONOLACTONE
Фармакодинамика:
Калийсберегающий диуретик. Являясь антагонистом альдостерона, конкурентно связывается с альдостероновыми рецепторами в дистальных отделах почечных канальцев.
Основные эффекты:
Препарат увеличивает выведение ионов натрия и воды, одновременно уменьшает выведение ионов калия и магния.
Диуретический эффект развивается на 2-5 день лечения и сохраняется в течение 2-3 дней после отмены препарата.
Побочные явления:
Со стороны эндокринной системы: гинекомастия (обычно проходит после отмены препарата, но в редких случаях может сохраняться), боль в молочных железах, снижение либидо, нарушения менструального цикла. Органы пищеварения: диспептические явления, нарушения функции печени.
Со стороны ЦНС (центральная нервная система): головокружение, слабость, рассеянность.
Со стороны водно-электролитного баланса: гиперкалиемия, нарушения электролитного баланса.
Со стороны системы кроветворения: лейкопения, агранулоцитоз, тромбоцитопения.
Кожные реакции: алопеция, гипертрихоз, крапивница, зуд, сыпь. Другие реакции и проявления: судороги (конвульсии) икроножных мышц.
Показания к применению:
- профилактика и лечение отечного синдрома при хронической сердечной недостаточности, циррозе печени, нефротическом синдроме;
- эссенциальная артериальная гипертензия (у взрослых);
- первичный гиперальдостеронизм (для уточнения диагноза кратковременного предоперационного лечения);
- профилактика гипокалиемии при лечении салуретиками;
- асцит.
Противопоказания:
- болезнь Аддисона;
- острая почечная недостаточность;
- хроническая почечная недостаточность со значительным снижением выделительной функции (КК<10 мл/мин);
- анурия;
- гиперкалиемия;
- гипонатриемия;
- беременность;
- лактация (грудное вскармливание);
- повышенная восприимчивость к спиронолактону и другим компонентам препарата.
- грудное вскармливание;
Фармакокинетика:
Форма выпуска: Капсулы, в одной капсуле содержится спиронолактон 0,05 и 0,1 г 10 штук - пластиковая упаковка (блистер) (3) - в упаковке из картона.
Таблетки: в составе одной таблетки: спиронолактон 0,25 г, 20 штук - пластиковая упаковка (блистер) - в упаковке из картона.
- капсула 50 мг, 100 мг: 30 штук
- таблетка 25 мг: 20 штук
Дополнительные вещества в составе препарата: кремний коллоидный обезвоженный, стеарат магниевый, порошок талька, крахмал кукурузы, моногидрат лактозы.
При приеме внутрь абсорбируется из желудочно кишечного тракта. Биодоступность составляет 90%. Прием пищи усиливает абсорбцию и биодоступность спиронолактона.
Распределение лекарственного препарата в организме:
Взаимодействие с белком плазмы - 90%.
Спиронолактон и его метаболиты проникают через плаценту, выделяются с грудным молоком.
Метаболизм. Быстро метаболизируется в печени. Подвергается эффекту "первого
прохождения". Основными метаболитами спиронолактона является канренон и 7-альфа-(тиометил)-спиронолактон.
Выведение. Спиронолактон и метаболиты выводятся из организма с мочой, частично с желчью и калом.
Дозировки и режим дозирования:
При отечном синдроме при хронической сердечной недостаточности препарат прописывают взрослым в начальной суточной дозе 25 мг .
Максимальная доза - 100 миллиграмм /сут. Поддерживающая доза определяется индивидуально.
При отечном синдроме при циррозе печени препарат прописывают в дозе 100-400 мг /сут (в зависимости от соотношения калия и натрия).
Поддерживающая доза определяется индивидуально.
При отечном синдроме при нефротическом синдроме препарат прописывают в дозе 100-200 мг /сут.
При эссенциальной артериальной гипертензии начальная суточная доза составляет 50-100 мг (разделенные на несколько приемов). При необходимости суточную дозу постепенно в течение 2 недель увеличивают до 200 мг. Продолжительность лечения не менее 2 недель.
Для профилактики гипокалиемии, вызванной приемом салуретиков, Верошпирон применяют в суточной дозе 25-100 мг.
Дозу подбирают индивидуально. Кратность приема 1-2 раза в сутки.
Лекарственное взаимодействие:
Верошпирон уменьшает восприимчивость сосудов к норадреналину. Это надо помнить при проведении общей и местной анестезии. При использовании Верошпирона с другими диуретическими или антигипертензивными средствами возможно усиление гипотензивного эффекта (при необходимости проведения комбинированной терапии необходимо снижение дозы вышеуказанных препаратов).
Совместное применение Верошпирона в высоких дозах с индометацином или ингибиторами АПФ может привести к гиперкалиемии. При использовании Верошпирон уменьшает эффект антикоагулянтов непрямого действия (производных кумарина). При использовании Верошпирона с трипторелином, бузерилином, гонадорелином усиливается действие последних.
При использовании Верошпирона и дигоксина увеличивается период полувыведения последнего. Это может привести к повышению концентрации дигоксина в крови вплоть до токсической (при необходимости их совместного использования надо снизить дозу или увеличить промежуток между приемами дигоксина).
При использовании с Верошпироном ацетилсалициловая кислота ослабляет диуретический эффект спиронолактона путем блокирования секреции канренона в почечных канальцах.
Показано, что индометацин и мефанаминовая кислота ингибируют экскрецию канренона.
Метопролол (Metoprolol).
Групповая принадлежность: Бета1-адреноблокатор селективный.
Применяется в форме сукцината и тартрата.
Кардиоселективный β1 адреноблокатор. Не оказывает мембраностабилизирующего действия и не обладает внутренней СМА. Блокируя бета1-адренорецепторы сердца, уменьшает стимулированное катехоламинами образование цАМФ из АТФ, снижает внутриклеточный ток Са2+, оказывает отрицательное хроно-, дромо-, батмо- и инотропное действие (урежает ЧСС, угнетает проводимость и возбудимость, снижает сократимость миокарда). ОПСС в начале применения бета-адреноблокаторов (в первые 24 ч после перорального приема) увеличивается (в результате реципрокного возрастания активности альфа-адренорецепторов и устранения стимуляции бета2-адренорецепторов), которое через 1-3 дня возвращается к исходному, а при длительном назначении снижается.
Гипотензивное действие обусловлено уменьшением МОК и синтеза ренина, угнетением активности ренин-ангиотензиновой системы (имеет большее значение у больных с исходной гиперсекрецией ренина) и ЦНС, восстановлением чувствительности барорецепторов дуги аорты (не происходит усиления их активности в ответ на снижение АД) и в итоге уменьшением периферических симпатических влияний. Снижает повышенное АД в покое, при физическом напряжении и стрессе. Гипотензивный эффект развивается быстро (систолическое АД снижается через 15 мин, максимально - через 2 ч) и продолжается в течение 6 ч, диастолическое АД изменяется медленнее: стабильное снижение наблюдается после нескольких недель регулярного приема.
Антиангинальный эффект определяется снижением потребности миокарда в кислороде в результате уменьшения ЧСС (удлинение диастолы и улучшение перфузии миокарда) и сократимости, а также снижением чувствительности миокарда к воздействию симпатической иннервации. Уменьшает число и тяжесть приступов стенокардии и повышает переносимость физической нагрузки. За счет повышения конечного диастолического давления в ЛЖ и увеличения растяжения мышечных волокон желудочков может повышать потребность в кислороде, особенно у больных с ХСН.
Антиаритмический эффект обусловлен устранением аритмогенных факторов (тахикардии, повышенной активности симпатической нервной системы, увеличенного содержания цАМФ, артериальной гипертензии), уменьшением скорости спонтанного возбуждения синусного и эктопического водителей ритма и замедлением AV проведения (преимущественно в антеградном и в меньшей степени в ретроградном направлениях через AV узел) и по дополнительным путям. При суправентрикулярной тахикардии, мерцании предсердий, синусовой тахикардии при функциональных заболеваниях сердца и тиреотоксикозе урежает ЧСС или даже может привести к восстановлению синусного ритма. Предупреждает развитие мигрени. В отличие от неселективных бета-адреноблокаторов при назначении в средних терапевтических дозах оказывает менее выраженное влияние на органы,
содержащие бета2-адренорецепторы (поджелудочная железа, скелетные мышцы, гладкая мускулатура периферических артерий, бронхов и матки) и на углеводный обмен; выраженность атерогенного действия не отличается от действия пропранолола. При многолетнем приеме снижает концентрацию холестерина в крови. При применении в больших дозах (более 100 мг/сут) оказывает блокирующий эффект на оба подтипа бета-адренорецепторов. При в/в инфузии метопролола тартрата в течение 10 мин и более максимальное действие развивается через 20 мин, урежение сердечного ритма при дозах 5 и 10 мг составляет 10 и 15% соответственно.
Побочные действия:
Со стороны нервной системы: повышенная утомляемость, слабость, головная боль, замедление скорости психических и двигательных реакций. Редко: парестезии в конечностях (у больных с "перемежающейся" хромотой и синдромом Рейно), тремор, судороги, депрессия, беспокойство, снижение внимания, сонливость, бессонница, "кошмарные" сновидения, спутанность сознания или кратковременная потеря памяти, галлюцинации, астения, миастения. Со стороны органов чувств: редко - снижение зрения, снижение секреции слезной жидкости, сухость и болезненность глаз, конъюнктивит, шум в ушах, снижение слуха. Со стороны ССС: синусовая брадикардия, снижение АД, ортостатическая гипотензия (головокружение, иногда потеря сознания). Редко - снижение сократимости миокарда, развитие (усугубление) ХСН (отеки, отечность стоп и/или нижней части голеней, одышка), нарушения ритма сердца, проявление ангиоспазма (усиление нарушения периферического кровообращения, похолодание нижних конечностей, синдром Рейно), нарушение проводимости миокарда, кардиалгия. Очень редко - усугубление ранее существовавших нарушений AV проводимости. Со стороны пищеварительной системы: тошнота, рвота, боль в животе, сухость во рту, запоры или диарея, в отдельных случаях - нарушение функции печени (темная моча, желтупшость склер или кожи, холестаз), изменения вкуса. Со стороны кожных покровов: высыпания на коже (обострение псориаза), псориазоподобные кожные реакции, гиперемия кожи, экзантема, фотодерматоз, усиление потоотделения, обратимая алопеция. Со стороны дыхательной системы: заложенность носа, бронхоспазм при назначении в высоких дозах (утрата селективности и/или у предрасположенных пациентов), одышка. Со стороны эндокринной системы: гипергликемия (у больных инсулиннезависимым сахарным диабетом), гипогликемия (у больных, получающих инсулин), гипотиреоидное состояние. Аллергические реакции: крапивница, кожный зуд, сыпь. Лабораторные показатели: тромбоцитопения (необычные кровотечения и кровоизлияния), агранулоцитоз, лейкопения, повышение активности "печеночных" ферментов, гипербилирубинемия. Влияние на плод: внутриутробная задержка роста, гипогликемия, брадикардия. Прочие: боль в спине или суставах, увеличение массы тела, снижение либидо и/или потенции, при резком прекращении лечения - синдром "отмены" (усиление приступов стенокардии, повышение АД).
Показания:
ИБС, стенокардия напряжения, нестабильная стенокардия, инфаркт миокарда (острая фаза, а также вторичная профилактика). Артериальная гипертензия, гипертонический криз. ХСН (компенсированная) в комбинации с диуретиками, ингибиторами АПФ и сердечными гликозидами. Нарушения ритма (в т.ч. при общей анестезии) - синусовая тахикардия, желудочковая и суправентрикулярная аритмии (в т.ч. наджелудочковая тахикардия, мерцательная тахиаритмия, трепетание предсердий, предсердная тахикардия, тахиаритмии, вызываемые наперстянкой, катехоламинами, желудочковая экстрасистолия, аритмии на фоне пролапса митрального клапана), врожденный синдром удлиненного интервала Q-T. Тиреотоксикоз (комплексная терапия), абстинентный синдром, мигрень (профилактика), тремор (эссенциальньш, старческий), состояние тревоги (вспомогательное лечение), акатизия на фоне нейролептиков.
Гиперчувствительность, кардиогеиный шок, AV блокада П-Ш ст., SA блокада, СССУ, синусовая брадикардия (ЧСС менее 50/мин), острая СН или декомпенсированная ХСН, стенокардия Принцметала, артериальная гипотензия, острый инфаркт миокарда (P-Q более 0.24 с или систолическом АД менее 100 мм рт.ст.); период лактации, одновременный прием ингибиторов МАО или одновременное в/в введение верапамила.С осторожностью. Сахарный диабет, метаболический ацидоз, бронхиальная астма, ХОБЛ (эмфизема легких, хронический обструктивный бронхит), печеночная недостаточность, ХГШ, миастения, феохромоцитома, тиреотоксикоз, депрессия (в т.ч. в анамнезе), псориаз, облитерирующие заболевания периферических сосудов ("перемежающаяся" хромота, синдром Рейно), беременность, детский возраст (эффективность и безопасность не определены), пожилой возраст.
Лекарственная форма: таблетки по 0,025; 0,05 и 0,1 г; таблетки пролонгированного действия по 0,05; 0,1 и 0,2 г.
Метопролола тартрат быстро и почти полностью (95%) всасывается при приеме внутрь, подвергается интенсивному пресистемному метаболизму. Биодоступность составляет около 50% при первом приеме и возрастает до 70% при повторном применении. Около 12% связывается с альбуминами плазмы крови. Быстро распределяется в тканях, проникает через ГЭБ (уровень в ЦНС составляет 78% плазменной концентрации), плацентарный барьер, грудное молоко (концентрации превышают плазменные). Объем распределения — 5,5 л/кг. Cmax достигается через 1–2 ч после приема, уровень в крови значительно варьирует. T1/2 — от 3 до 7 ч. Биотрансформируется в печени, с образованием двух активных метаболитов. Выводится преимущественно почками в виде метаболитов, Cl — 1 л/мин. При приеме внутрь менее 5% экскретируется с мочой в неизмененном виде, при в/в инфузии — около 10%. При нарушении функции почек биодоступность не изменяется, но может уменьшаться скорость экскреции метаболитов. У пациентов с циррозом печени метаболизм и общий клиренс замедляются (коррекции режима дозирования не требуется). Не удаляется при гемодиализе.
При в/в инфузии метопролола тартрата в течение 10 мин и более максимальное действие развивается через 20 мин, урежение сердечного ритма при дозах 5 и 10 мг составляет 10 и 15% соответственно. После приема внутрь в одинаковых дозах Cmax метопролола сукцината составляет 1/4–1/2, Cmax метопролола тартрата, но более длительно сохраняется. Биодоступность в дозах 50–400 мг (1 раз в сутки) на 23% меньше от таковой после приема аналогичной дозы тартрата. Фармакокинетические параметры не зависят от возраста пациентов.
Страницы: 1, 2, 3, 4, 5, 6, 7, 8, 9, 10, 11
